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trattamento endoscopico del reflusso vescico-ureterale con Deflux: un'esperienza canadese astratto introduzione reflusso vescico-ureterale è un problema comune incontrato nella pratica urologica. Tradizionalmente, se la gestione medica con basse dosi di profilassi antibiotica non è riuscita, l'unica alternativa era ureteroneocystostomy. Recentemente, i risultati promettenti con iniezione subureteric di copolimero destranomero / acido ialuronico (Deflux) hanno rinnovato interesse per il trattamento endoscopico del reflusso vescico-ureterale (RVU). Obbiettivo Abbiamo esaminato l'esito della procedura di iniezione subtrigonal (STING) con Deflux in un unico ospedale pediatrico e incluso il tasso di risoluzione RVU e complicazioni. metodi Un Institutional Review Board ha approvato la revisione retrospettiva di tutti i casi di STING eseguite con Deflux presso l'Ospedale dei Bambini di Ontario orientale, da aprile 2003 a ottobre 2005. Abbiamo usato svuotamento cistouretrogramma (VCUG) o cistografia radionuclide (RNC) per la diagnosi di RVU. Le indicazioni più comuni per la chirurgia erano infezione svolta, la progressione di cicatrici renali e preferenze dei genitori. Un'iniezione subureterale o intra-ureterale, in posizione ore 6, consegnato il materiale per sostenere l'uretere e corretta VUR. risultati Abbiamo esaminato i casi di 64 pazienti, 47 ragazze (73%) e 17 maschi (27%), con un'età media di 6 anni (range 1 & # x02013; 17 anni) e di un follow-up medio di 8 mesi (range 2 & # x02013; 23 mo). Un totale di 26 pazienti (41%) aveva VUR bilaterale e 38 (59%) avevano VUR unilaterale (sono stati trattati 90 unità renali). Il coefficiente di guarigione era 79,7% (51/64) per i bambini e il 74% (67/90) per unità renale. Tra i 64 pazienti trattati, 62,5% (40/64) sono stati curati con una singola iniezione, ed una seconda e terza iniezione aumentato il tasso di guarigione al 78% (50/64) e 79,7% (51/64), rispettivamente. Controlaterale basso grado de novo VUR era presente nel 7,9% (3/38) dei 38 casi unilaterali. Dopo l'intervento, de novo idronefrosi sviluppata nel 3.3% (3/90) degli ureteri, in 2 pazienti. Conclusioni Il trattamento endoscopico delle RVU con Deflux è una procedura ambulatoriale fattibile, richiede un tempo minimo sala operatoria ed è associata con una bassa morbilità. Nel nostro studio, ha dimostrato un tasso di guarigione del 80% dei pazienti e il 74% delle unità renali. svuotamento disfunzionale e della vescica neurogena (NB) non sembrano influenzare negativamente i risultati. STING dovrebbe essere considerato per reimplants aperti falliti, perché è molto meno morbosa di rifare reimplants. Inoltre l'esperienza con il materiale e maggiore utilizzazione di iniezione intraureteral possono migliorare i nostri tassi di guarigione. Il concetto di terapia iniettiva subureteric per il trattamento di vesicoureteric reflusso (VUR) non è uno nuovo. Dal momento descrizione iniziale del Matouschek della tecnica nel 1981, 1 e la prima serie clinica riportata da O'Donnell e Puri nel 1984, 2 si è evoluta in una valida alternativa terapeutica per ureteroneocystostomy. Il problema principale per il futuro è stata l'efficacia e la sicurezza del materiale scelto per eseguire la procedura. Materiali come Teflon, collagene bovino e Macroplastique sono stati utilizzati, ma le preoccupazioni circa efficacia e la sicurezza hanno temperato il loro uso. 3. 4, 5, 6 Dopo l'introduzione del Deflux in uso clinico da Stenberg e L & # x000e4; ckgren nel 1995, 7 questo materiale ha predominato nel trattamento endoscopico del reflusso vescico-ureterale. Deflux comprende microsfere destranomero sospesi in acido hylauronic e ha dimostrato di generare reazione tissutale locale minima e di non migrare in un modello animale. 8 Questo materiale è stato approvato per l'uso in Canada nel giugno 2003, anche se il nostro centro inizialmente iniziato a utilizzare sotto rilascio compassionevole da Health Canada nel mese di aprile 2003. Ecco a voi la più recente serie canadese di trattamento endoscopico con l'iniezione di subtrigonal Deflux per VUR. Materiali e metodi Abbiamo analizzato retrospettivamente tutti i casi di iniezione subtrigonal (STING) eseguita con Deflux presso l'Ospedale dei Bambini di Ontario orientale, con l'approvazione Institutional Review Board. La data di inizio per l'acquisizione dei dati era aprile 2003, quando la nostra prima esperienza con l'uso di questo materiale si è verificato. Tutti i pazienti che sono entrati nello studio avevano reflusso vescico-ureterale, come determinato da uno cistouretrogramma minzione (VCUG) o cistografia radionuclide (RNC). Indicazioni per l'intervento erano di serie e compreso il seguente: infezioni delle vie urinarie svolta, cicatrici renale progressiva, non conformità con la terapia medica, nonresolution di RVU e preferenze dei genitori. I pazienti con anomalie urinarie più complicate, come dell'uretere ectopica e ureterocele, sono stati esclusi da questa opzione terapeutica. I pazienti con sindrome di eliminazione disfunzionali sono stati trattati in modo conservativo con scaduta a svuotamento, doppio svuotamento, dieta ricca di fibre e sgabello ammorbidente. Coloro che non avevano migliorato con questa gestione e che ha avuto indicazione per il trattamento del RVU sono stati offerti trattamento endoscopico. Tutte le procedure sono state eseguite in ambulatorio, con i pazienti sotto anestesia generale. Tutti i pazienti hanno ricevuto la profilassi antibiotica parenterale prima STING. Le procedure sono state eseguite dai vari membri del team di urologia, compresi i residenti (PGY3 & # x02013; 5), borsisti e il personale curante. La tecnica comprende una iniezione transuretrale subureteric o intra-ureterale di Deflux con un cistoscopio pediatrico. Un ago calibro 20 è inserito 2 a 3 mm prossimale al dell'orifizio ureterale e fornisce il materiale sotto l'uretere a ore 6 per la tecnica subureteric. In alternativa, per la tecnica intra-ureterale, l'ago viene inserito nel pavimento dell'uretere intravescicale, che viene visualizzato dirigendo il flusso dell'acqua cystoscope all'orifizio da trattare. Quest'ultima tecnica è stata di solito utilizzato per alto grado di reflusso con orifizi ben aperti spalancate. 9 L'iniezione procedette fino abbiamo ottenuto un & # x0201c; rigonfiamento & # x0201d; con una elevata, invertito forma a mezzaluna dell'orifizio. I pazienti sono stati mantenuti sui loro profilassi antibiotica fino a quando il reflusso è stata documentata per essere assente cistografia post-operatorio. I pazienti sono stati osservati con una ecografia renale a 6 settimane post-operatorio e un RNC a 6 & # x02013; 12 settimane dopo Sting. I pazienti che hanno fallito iniezione iniziale sono stati offerti continua osservazione, una seconda iniezione o ureteroneocyst-stomia. Fatta eccezione per 1 paziente che aveva la malattia di von Willebrand, nessun paziente sono stati offerti più di 3 iniezioni. L'outcome primario dello stato reflusso composto (. risoluzione v nonresolution), e gli esiti secondari occorrenza incluso di tali eventi avversi come idronefrosi, de novo VUR controlaterale, dolore al fianco, aumento della creatinina sierica, ematuria grave o UTI post-STING. I risultati sono stati analizzati in generale, e di un sottogruppo è stata effettuata per i pazienti con sistema duplex raccolta, svuotamento disfunzionali e vescica neurogena (NB). risultati Sessantaquattro pazienti, 47 ragazze (73%) e 17 maschi (27%) con un'età media di 6 anni (range 1 & # x02013; 17 anni) STING stati sottoposti con Deflux da aprile 2003 a ottobre 2005. Ventisei bambini ( 41%) avevano bilaterale e 38 (59%) avevano VUR unilaterale, per un totale di 90 unità renali trattati con un follow-up medio di 8 mesi (range 2 & # x02013; 23 mo). Il RNC follow-up ha mostrato che il tasso di guarigione complessivo per bambino era 79,7% (51/64), e il tasso di guarigione per unità renale trattati è stata del 74,4% (67/90). Tra i 64 pazienti trattati, il 62,5% (40/64) sono stati curati con una singola iniezione, mentre una seconda e terza iniezione alzato il tasso di guarigione al 78,1% (50/64) e il 79,7% (51/64), rispettivamente. L'unico paziente che aveva 3 iniezioni è stato un caso NB con la malattia di Von Willebrand, e fu guarito. C'erano 62 bambini con VUR primaria e 2 bambini (3 unità renali) con RVU secondario a NB. Cure è stata raggiunta in tutti e 3 unità con RVU secondario. cicatrici renali è stata documentata nel 30% (27/90) delle unità renali in ecografia. Tredici pazienti supplementari avevano sospetto di cicatrici renali da noi e dimercapto-succinico scansione renale di acido (DMSA) scansione renale cicatrici documentato in 6 di questo gruppo; di conseguenza, 33 delle 90 unità renali (36,6%) avevano cicatrici. Il tempo medio sala operatoria è stata di 26 minuti, e la quantità media di Deflux iniettato per unità renale era 0,9 ml (range 0,3 & # x02013; 1,8 ml). Quattro pazienti avevano un totale di 6 unità duplex completi, e il tasso di guarigione è stata 66,6% (4/6). La sindrome minzione disfunzionale è stata diagnosticata in 23 bambini (età media 7 anni), e il tasso di guarigione è stata 91,3% (21/23), con solo 2 pazienti che necessitano di 2 iniezioni tra coloro che sono stati curati. Quattro pazienti con un totale di 5 unità renali sono stati iniettati dopo il fallimento di un ri-impianto aperto, curando 4 unità renali (80%). Abbiamo iniettato 2 unità renali associate a un diverticolo Hutch, e 1 è stato curato (50%). Due pazienti avevano NB, con un totale di unità renali 3 riflusso; 1 bambino aveva reflusso unilaterale e guarì dopo 1 iniezione; l'altro bambino con reflusso bilaterale necessaria 3 iniezioni per la cura. Controlaterale basso grado de novo VUR è stata osservata in 7,9% (3/38) dei pazienti trattati per unilaterale VUR. Sono stati osservati clinicamente; 1 risolti spontaneamente cistografia follow-up, e gli altri 2 rimangono senza sintomi. Dopo l'intervento, de novo idronefrosi sviluppata nel 3.3% (3/90) delle unità renali in 2 pazienti. Uno di questi pazienti ha presentato al pronto soccorso con dolori lombari. Lasix tecnezio-99 m mercaptoacetyltriglycine (MAG-3) scansione renale non ha mostrato alcuna ostruzione in entrambi i pazienti, e nessun ulteriore intervento è stato necessario. L'idronefrosi in 2 unità renali risolto, e 1 aveva miglioramento della dilatazione sul follow-up degli Stati Uniti. Un paziente con un rene unico presentato con un aumento transitorio della creatinina sierica che si sono risolti in 24 ore senza alcun intervento. Il paziente con malattia di von Willebrand presentato con ritenzione coagulo la notte di un intervento chirurgico. Era stato pretrattato con 1-deamino-8-D-arginina vasopressina (DDAVP) e ha richiesto trasfusione di piastrine per fermare l'emorragia. Discussione La nostra serie dimostra un tasso di guarigione del paziente complessivo del 80%, con una risoluzione di reflusso in 51 su 64 bambini trattati. Il tasso di guarigione per uretere era 74,4% (67/90). Questi risultati sono accettabili quando mettiamo a confronto il tasso di guarigione ottenuta da chirurgia a cielo aperto, soprattutto se si tiene conto della natura non invasiva della tecnica STING. Solo il 21,6% (11/51) dei pazienti tra coloro che sono stati curati bisogno di più di una singola iniezione. Come nel nostro pratica standard, la maggior parte dei bambini hanno RNC per il follow-up del loro VUR durante la gestione di osservazione; non esistevano dati sufficienti sul grado di reflusso prima della chirurgia in questa serie. Inoltre, alcune ragazze avevano solo RNC eseguita. Ci sono diversi rapporti che suggeriscono che RNC ha una maggiore sensibilità per rilevare reflusso, se confrontato con VCUG. 10, 11, 12, 13 Tuttavia, diverse serie pubblicata di trattamento endoscopico del reflusso hanno basato il loro tasso di guarigione su VCUG, 9. 14, 15, 16 che può portare a una maggiore falso & # x02013; risultato negativo. Tutti i pazienti della nostra serie sono stati osservati dopo l'intervento con RNC. Questo può comportare una documentazione più sensibile di cura e può spiegare il fatto che il nostro tasso di guarigione è inferiore alcune serie recentemente riportato. C'è una discussione in corso sul fatto che una cistografia post-operatorio è necessario dopo una ri-impianto aperto ureterale, dal momento che il tasso di guarigione è vicina al 98% nelle mani di urologi pediatrici. trattamento endoscopico delle RVU mostra tassi di guarigione incoerenti, con risultati variabili tra i diversi centri e diversi materiali iniettati. Così, sembra che ci sia ancora un ruolo per cistografia post-operatorio. La sindrome eliminazione disfunzionale è comunemente associato con VUR. Homayoon e colleghi hanno riportato 342 bambini con VUR diagnosticati prima dei 6 mesi di età e hanno trovato che il 20% ha sviluppato minzione disfunzionale dopo l'età di addestramento della toletta. 17 Nella nostra serie, il 35,9% (23/64) dei bambini ha avuto una diagnosi concomitante di sindrome di eliminazione disfunzionale, un'associazione che può essere correlato alla spesso presente costipazione. Tutti i bambini con costipazione sono stati incoraggiati ad aumentare di liquidi e di fibre nella loro dieta e di utilizzare a tempo-minzionale e le tecniche di doppio svuotamento per ridurre urina residua. I pazienti con minzione disfunzionale che non ha risolto il VUR con questa gestione sono stati candidati per l'iniezione endoscopica. In questa serie, i pazienti con sindrome di eliminazione disfunzionale ha fatto bene, con un tasso di guarigione del 91% (21/23). Questo tasso di guarigione è superiore a quello per la nostra coorte e può essere spiegata con l'uso concomitante di intestino e di gestione della vescica, che potrebbero aver beneficiato nostra coorte WC addestrati. Nella nostra esperienza, la sindrome di eliminazione disfunzionale non è una controindicazione per la procedura di STING. cicatrizzazione renale può essere correlato a congenitamente reni displasici, oppure può essere secondaria a infezioni urinarie febbrili ricorrenti. In uno studio prospettico, Goldraich e Goldraich trovato un tasso del 44% di cicatrici renali sulla scansione renale DMSA in 314 reni riflusso in 202 bambini esaminati dopo una infezione urinaria. 18 I nostri risultati hanno mostrato 36,7% (33/90) delle unità renali aveva cicatrici. Certo, questo potrebbe essere una sottostima, dal momento che non tutti i pazienti della nostra serie avevano scansioni DMSA. In questa serie, solo 2 pazienti avevano RVU secondario; questo piccolo numero non permettersi un sottogruppo. vescica neurogena può imporre una situazione difficile per l'iniezione endoscopica quando trabecolazione parete vescicale marcata è presente. Abbiamo trattato 3 unità renali in 2 pazienti con NB, e tutti sono stati curati, ma è difficile trarre conclusioni a causa della piccola dimensione del campione. Granata e altri 19 hanno confrontato STING con Teflon in 40 ureteri a 41 re-impianti aperti nei bambini con NB vescica e ha mostrato il 72,5% e il 95,5% i tassi di guarigione, rispettivamente. Essi hanno concluso che, sebbene il tasso di guarigione è più basso, STING è il trattamento iniziale per VUR in NB per la sua semplicità tecnica, la natura ambulatoriale e rapido recupero. 19 Un sistema duplex di solito non rende l'iniezione più difficile, ma richiede maggiore abilità e la formazione del chirurgo per garantire un supporto posteriore adeguato per entrambi gli ureteri. Abbiamo trattato 4 pazienti, con un totale di 6 unità complete renali duplex; il tasso di guarigione è stata 66,7% (4/6). I nostri risultati con il sistema duplex erano simili a quelli riportati da Lackgren e colleghi. 16 La tecnica migliore per questi casi sembra essere l'iniezione dei 2 ureteri come & # x0201c modo integrale, e # x0201d; con una singola iniezione subureteric elevando la guaina ureterale comune. Ogni volta che questo approccio non è anatomicamente possibile, grazie ad una posizione ectopica di uno degli orifizi, di solito iniettare l'orifizio prossimale e quindi l'uretere distale che proviene dall'unità superiore. iniezione endoscopica è un'alternativa interessante per la gestione di una ri-impianto aperto fallito. Quattro pazienti con 5 unità renali sono stati iniettati post-insuccesso di un ri-impianto aperto in questa serie, con una cura di 4 unità (80%). Il STING offre un buon tasso di guarigione del RVU e ovvia alla necessità di una seconda operazione di apertura, con tutti i rischi posti dalla dissezione dei tessuti con fibrosi e cicatrici da precedenti riparazione a cielo aperto. Il tasso di complicanze in questa serie è stata bassa. Controlaterale basso grado de novo VUR era presente nel 7,9% (3/38) dei pazienti trattati per unilaterale VUR & # x02014; un tasso di incidenza paragonabile ad una precedente relazione. 20. 21 De novo reflusso controlaterale ha avuto un buon risultato quando i pazienti sono stati osservati clinicamente, e sembra che nessun ulteriore intervento è necessario se i pazienti sono senza sintomi. La natura a basso grado di tale reflusso potrebbe spiegare l'alto tasso di miglioramento con l'osservazione. Come mostrato nei nostri risultati, idronefrosi post-operatorio si verifica raramente, ma richiede un intervento. Il & # x0201c; effetto & # x0201d carica; creato da iniezione subureterale può creare una dilatazione parziale e temporanea dell'uretere, specialmente in sistemi conformi precedenza dilatati. Diciotto per cento del volume Deflux viene assorbito dopo poche settimane di iniezione, e un ulteriore riduzione del volume 1% avviene entro 3 mesi, 20 eventualmente alleviare questo ostacolo temporaneo. Tuttavia, può richiedere settimane o mesi per una completa risoluzione del idronefrosi. Se vi è sospetto clinico di una significativa ostruzione sintomatica, non sarebbe prudente attendere la risoluzione; il posizionamento di un doppio J stent o tubo nephrostomy percutaneo sarebbe necessario. Sebbene ostruzione ureterale è stato descritto come un nonfrequent e complicazione temporanea, si raccomanda 22 una ecografia postoperatoria per assicurare i reni non siano compromessi. Ematuria era assente o lieve nella maggior parte dei bambini ed è stato limitato alla prima post-giorno. I pazienti con noti diatesi emorragica dovrebbero ricevere gestione perioperatoria, paragonabile a quella per la chirurgia a cielo aperto. Le limitazioni del nostro studio sono che i dati raccolti nei grafici può essere prevenuto. La nostra serie comprendeva una curva di apprendimento con il nuovo materiale, e dovrebbe essere condotta un'ulteriore analisi escluse le prime 50 casi. Non vi è alcun VCUG in tutti i pazienti prima dell'intervento, a causa della nostra preferenza per RNC nelle ragazze, il che rende difficile valutare il tasso di guarigione per grado. Conclusione Il trattamento endoscopico delle RVU con Deflux è una procedura ambulatoriale fattibile, richiede un tempo minimo di sala operatoria e provoca bassa morbilità. Esso ha dimostrato un tasso di guarigione di circa il 80% dei pazienti e il 74% delle unità renali. L'uso di copolimero destranomero / acido hylauronic produce un adeguato supporto dell'uretere posteriore e favorisce la risoluzione di RVU. svuotamento disfunzionali e vescica neurogena non sembra influire negativamente sui risultati. Si dovrebbe considerare STING per reimpianto aperto fallito, perché è molto meno morbosa di redo reimpianto. Inoltre l'esperienza con il materiale e maggiore utilizzazione di iniezione intraureteral possono migliorare i nostri tassi di guarigione. Le note
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